Ингаляционная анестезия. Применения изофлурана для анестезии собак и кошек

Ингаляционная анестезия - это один из видов общей анестезии, который достигается введением в организм животного летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути. Клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова работает c газовым наркозом только 1,5 года. Дело в том раньше мы не прибегали к такому методу анестезии, так как были введены в заблуждение коллегами, которые, скорее всего, сами не совсем в курсе имеющейся ситуации с данным видом наркоза. Сегодня мы преодолели это заблуждение и хотим поделиться своим опытом использования ингаляционного наркоза у мелких домашних животных.

Проблемы, с которыми мы боялись столкнуться:

• этот вид наркоза опасен для врачей, загрязняет воздух в операционной.
• необходимы дорогостоящие оборудование и расходный материал.
• сложности мониторинга, сложность в эксплуатации в обеспечении расходным материалом.

Наша практика показала – эти опасения не соответствуют действительности. На сегодняшний день для реализации ингаляционной анестезии мы используем:

• ингаляционный анестетик (изофлуран) наркозный аппарат (vet.qvip 38427);
• дыхательный контур (мы применяем закрытый контур);
• монитор (РМ-9000Е);
• источник кислорода (баллон с кислородом); абсорбент для углекислого газа;
• интубационные трубки и маски, дыхательные мешки разного объема.

Техника проведения ингаляционной анестезии

Техника проведения ингаляционной анестезии такова: из баллона кислород поступает в испаритель, который содержит изофлуран. Затем полученная смесь идет по контуру: легкие - артериальная кровь - мозг - венозная кровь - легкие - дыхательный контур.

В зависимости от того, куда в дальнейшем движется выдыхаемая смесь, контуры делятся на:

• реверсивный (выдыхаемая смесь идет в дыхательный контур или абсорбент);
• нереверсивный (выдыхаемая смесь идет в атмосферу);
• частично-реверсивный (выдыхаемая смесь идет в атмосферу, дыхательный контур или абсорбент).

Как видно из таблицы 1 и как показывает наша практика, самым удобным в использовании является закрытый контур, т. к. при минимальном расходе анестетика можно достигнуть максимальной точности управления глубиной анестезии. Загрязнения воздуха в операционной при этом не происходит, дыхательных контуров.

Табл. 1. Характеристика дыхательных контуров

При выдохе для предупреждения гиперкапнии (отравления углекислым газом) из выдыхаемой смеси необходимо удалить С02. Для этого мы используем абсорбент с индикатором РН. Изменение цвета индикатора обусловлено увеличением концентрации ионов водорода, сигнализирующих об истощении абсорбента. Менять его следует, если 50-70% объема изменило окраску. Необходимо обратить внимание на то, что измененные гранулы могут возвращаться к исходной окраске после некоторой паузы, и при этом восстановление абсорбционной емкости не происходит.

Преимущества ингаляционной анестезии

• Предсказуемая фармакокинетика, фармакодинамика, гемодинамика. Если сравнивать данный метод анестезии с внутривенным введением пропофола, то добиться нужной, стабильной концентрации пропофола на все время операции (а это иногда 2-4 часа), не нарушая гемодинамики, сложнее. Пропофол должен подаваться с помощью инфузионного насоса, а не болюсным введением, как это часто практикуется. У изофлурана этого не происходит за счет самодозируемости.
• Самодозируемость. За счет того, что пациент находится на спонтанном дыхании, летальность во время операции сводится к минимуму.
• Редкие анафилактоидные реакции.
• Хорошая управляемость. За считанные секунды можно увеличить или уменьшить концентрацию газа или вообще прекратить подачу изофлурана.
• Гарантия сна. Время индукции изофлурана 5 мин, время пробуждения 6-8 мин.
• Изофлуран менее токсичен, чем пропофол. Практически не метаболизируется в организме и выводится через легкие.
• Довольно низкая себестоимость (по сравнению с пропофолом).

Сопутствующие недостатки ингаляционной анестезиии

• злокачественная гипертермия (встречается крайне редко, сообщениям коллег, в нашей практике таких случаев не наблюдалось);
• повышение внутричерепного давления (точно не установлено);
• патологии легочной системы ограничивают применен ингаляционной анестезии;
• системная гипотензия (может возникать при недостаточном и несвоевременном мониторинге, а также недостаточной предоперационная подготовке пациента. В нашей практике не встречалась).
• ограничивающим фактор использования ингаляционной анестезии является необходимость наличия газового анализатора.

Как видно, большинство недостать либо редко встречаются, либо наличие точно не установлено, об этом, к сожалению, почти ниi не упоминает, описывая данный вид анестезии.

Экономическая целесообразность

За время работы изофлураном мы убедились экономической целесообразности применения. В течение года мы вели протокол использования препарата, в котором регистрировали каждую проводимую операцию на газовом наркозе, ее вид, продолжительное количество наркоза и различные нюансы. Для наглядного примера экономической целесообразно мы рассмотрим операцию бицепс-сарторио транспозиции, с осуществляемую при разрыве передней крестовидной связки. В результате исследования было установлено, что 100 мл изофлурана хватает, проведения 12 подобных операций средней продолжительностью 35 минут у собак разных пород с массой тела 35-40 кг с монопатологией.

Как видно из таблицы соотношение пропофола к изофлурану составляет 1:10. В 2 тысячи рублей обойдется стоимость пропофола владельца собаки и всего 250 руб - стоимость изофлурана, если собака будет прооперированна газовом наркозе.

Рис. 2. Схематичное изображение себестоимости пропофола изофлурану.

РМ-9000 портативный медицинский монитор осуществляет контроль за:

Мониторинг анестезии

При работе с газовым наркозом мы используем монитор типа Миндрей РМ-9000Е.

Он выполняет множество функций, таких как визуальная и звуковая сигнализация, хранение и распечатка данных о тренде, измерения НИ АД (неинвазивного артериального давления), тревоги, оксикардиореспирограмма, просмотр данных одного монитора с другого. Также имеется функция расчета дозы лекарств.

Обязательный минимальный набор показателей, по которым осуществляется мониторинг состояния пациента во время наркоза, должен включать в себя:

• капнометрию;
• пульсоксиметрию;
• измерение АД;
• электрокардиографию.

Можно использовать и гарвардский стандарт мониторинга (Eichhorn et al, 1986).

На сегодняшний день в ветеринарии капнометрия является основным показателем мониторинга пациента во время наркоза.

Использование мониторинга С02 позволяет:

• быстро определить правильность интубации трахеи;
• быстро выявить нарушения в воздушном тракте;
• объективно, непрерывно, неинвазивно контролировать адекватность вентиляции;
• распознавать нарушения в газообмене, легочном кровообраще­нии и метаболизме;
• уменьшить необходимость в анализах газа крови, так как тренд Pet- С02 отражает тренд РаС02. Газоанализ крови становится необходим в случаях значимого отклонения тренда PetC02.

На втором месте - пульсоксиметрия. Высокая сатурация не означает, что кислород дошел до тканей организма. Сегодняшний опыт, являющийся уже общепризнанным в зарубежной ветеринарии, доказал, что электрокардиограмма не является информационным мониторингом во время дачи наркоза. В нашей клинике применение ингаляционного наркоза используется приблизительно у 50% пациентов. Независимо от предлагаемого вида анестезиологического пособия предоперационное обследование всегда стандартно и включает в себя:

• Сбор анамнеза (продолжитель­ность болезни, аппетит, ночной кашель, рвота, перенесенные болезни и т.д.).
• Клинический осмотр.
• Общий клинический анализ крови. Особенно важно установить уро­вень гемоглобина, количество лейкоцитов и эритроцитов.
• Биохимический анализ крови. Особенно определение мочевины, креатинина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Желательно также провести оценку белкового обмена.
• Определение свертываемости крови по показаниям.

При подозрении на хроническую сердечную недостаточность и при наличии патологии на ЭКГ проводится обзорное кардиологическое обследование (Rg-КГ и ЭХО-КГ). При подозрении на почечную недостаточность на основании анамнеза, по биохимическим и клиническим признакам необходимо определить фильтрационную функцию почек, провести УЗИ.

Выбор препаратов для премедикации для каждого пациента осуществляется индивидуально. Мы никогда не используем препараты группы альфа 2 агонисты (ксилазин), так как данные препараты существенно нарушают периферическое кровообращение и создают условия для развития кислородной задолжности. Это в свою очередь может вызвать смерть пациента через несколько суток после проведения наркоза.

Формирование кислородной задолжности возможно даже при использовании кислорода во время проведения наркоза альфа 2 агонистами. Надо сказать, что в России многие клиники не оборудованы кислородными магистралями, в них нет кислородных баллонов или концентраторов кислорода. Повальная премедикация атропином свой­ственна многим ветеринарным врачам анестезиологам, однако ее нецелесообразность была установлена еще 25 лет назад в США и в 1994 году Бунятяном (1).

В нашей клинике атропин используется только строго по показаниям (стойкая брадикардия, излишняя солевация). Для интубации трахеи и перехода на ингаляционную анестезию применяется пропофол. До операции нужно обязательно проследить за целостностью интубационной манжетки и за прочной герметизацией интубационной трубки с контуром аппарата. Важно не забывать, что время индукции изофлурана при максимально высоких значениях в среднем 3-5 минут. Возможно использование изофлурана в моно режиме, но чаще всего мы применяем комбинированный наркоз, сочетая изофлуран с кетамином или буторфанолом. При определенных операциях наркозный аппарат работает вместе с аппаратом искусственной вентиляции (в качестве последнего мы используем аппарат «фаза-5»). При апноэ применяется мешок Амбу.

Обслуживание оборудования

Что касается обслуживания, то расходный материал на российском рынке представлен в необходимом количестве, а цены доступны для большинства клиник. Фирма WEST MEDICA предлагает аппараты для ингаляционного наркоза по цене порядка 100 тысяч рублей. За 1.5 года работы нашей клиники с таким оборудованием не требовалось никакой технической поддержки, а заменить расходный материал может любой практикующий врач.

Себестоимость расходных материалов:

• баллон с 100% 02- 100 руб;
• 100 мл изофлурана - 2500 руб;
• абсорбент - 400 руб;
• набор интубационных трубок - 100 руб.

Ингаляционная анестезия - это существенный прорыв в ветеринарной анестезиологии для нашей страны. Самоокупаемость оборудования происходит за несколько месяцев.

Существенным доводом к применению такого метод наркоза служит резкое уменьшение анестезиологического риска снижение смертности. Для руководителей ветеринарных клиник неоспоримой будет другая причина - больше прооперированных пациентов и довольных клиентов, что соответственно ведет к увеличена финансовой прибыли.

При работе с газовым наркозом следует помнить, что чаще всего гибель пациентов во врем наркоза связана с различным типами нарушения дыхания, вплоть до его остановки. Более 90% смертей во время операций - результат неправильных действий ветеринарного врача в таких ситуациях. Эффективный мониторинг особенно углекислого газа в выдыхаемом воздухе поможет вовремя выявить неадекватность самостоятельного дыхания, потому что наличие дыхательных движений не означает адекватности дыхания. Пройти стажировку или узнать, как использовать данный вид анестезии можно в Клинике неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова.

Меркулова А.С., ветеринарный врач-анестезиолог "Клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова В.В.".

Оборудование для проведения ингаляционной анестезии

Mindray Veta 5

Ветеринарный наркозно-дыхательный аппарат

Zoomed MinorVet Optima

Ветеринарный наркозно-дыхательный аппарат

Mindray WATO EX-35 Vet

Ветеринарный наркозно-дыхательный аппарат

Mindray uMEC12 Vet Premium

Ветеринарный монитор пациента

Использованная литература

1. "Руководство по анестезиологии" под ред. А. А. Бунятяна. изд. Медицин г. Москва 94 год.
2. "Современные аспекты ингаляционной анестезии". А.Г. Яворовский. PHI РАМН, Москва.
3. "Движение и проблемы безопасное в современной анестезиологии". А. Бунятян. РНЦХ РАМН, Москва.
4. "Основы С02 мониторинга. Практическое руководство" (по Maтериалам фирмы Datex). Новосибирск 1995 г.