Написать нам

Заказать звонок

Единый бесплатный номер
8 800 500-30-85
Москва
+7 495 739-41-51
Написать нам Заказать звонок
Карта сайтаВы здесь:
Мероприятие
ВЕТЕРИНАРНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС 2019
EXPOFORUM, г. Санкт-Петербург, Петербургское ш., д. 64, корп. 1, лит. А.
Скидка
Ветеринарный тонометр на 11 000 рублей дешевле

Рекомендуем:



  • Mindray BC-2800 Vet

    Автоматический гематологический анализатор для ветеринарии ВС-2800Vet

Контроль сердечно-сосудистой системы и что делать, когда это делается неправильно

VITAR.jpgJ.C. BREARLEY, DVM, President AVA.
Перевод: Лисицкая К.В. Ветеринарная клиника «Биоконтроль».

Введение

Изменения в сердечнососудистой системе являются одними из главных причин операционных патологий и смертности. Все вещества, используемые в качестве анестетиков, в разной степени затрагивают кровообращение; ингаляционные вещества вызывают дозозависимую гипотонию за счет прямого действия на миокард или периферической вазодилятации. Ишемия приводит к уменьшению поступления кислорода к органам и, в результате, к их гипоксическому повреждению. Это состояние могут проявляться незамедлительно, например остановка сердца или почечная недостаточность у собак и кошек в результате введения анестетиков, синдром невропатии/миопатии у лошадей после анестезии. Эти изменения возникают на фоне уже существующей сердечнососудистой патологии, которая может усугубиться во время анестезии из-за влияния обезболивающих веществ, стресса во время операции или массивной кровопотери. Таким образом, у животных, которым проводят адекватную предоперационную подготовку, может развиваться декомпенсация во время проведения обезболивания или операции.

Все обезболивающие наркотики являются веществами, угнетающими центральную нервную систему, которые при введении в относительно или абсолютно превышенных дозировках могут приводить к смерти пациента или угнетению сердечнососудистой или дыхательной систем. Необходимо оценивать глубину анестезии для того, чтобы гарантировать, что в то время, когда животное находится без сознания и/или не отвечает на вредные стимулы, угнетающее действие не будет вредить физиологическому статусу животного.

Таким образом, животное должно быть тщательно мониторировано во время любой хирургической/обезболивающей процедуры не только с точки зрения сердечнососудистой системы (сердечная проводимость, фактический выброс и кровообращение), но также и с точки зрения общего угнетения центральной нервной системы и дыхательной функции, чтобы незамедлительно выявить факторы, которые могут приводить к тканевой гипоксии.

В гуманной медицине смертность во время операции, связанная с анестезией, составляет примерно 1:10000, тогда как этот показатель у собак и кошек составляет примерно 1:2000. Стандарты мониторинга и контроль оборудования являются, вероятно, главными причинами, почему смертность при проведении анестезии настолько ниже у человека по сравнению с животным.

Цели мониторинга

Приобретение информации, которая позволит ответить на следующий вопрос: «Действительно ли мои пациенты еще живы, не испытывают боли, и останутся ли в таком состоянии?».

Как мы проводим мониторинг?

1. Анестезиолог - это специально обученный человек, который понимает используемое оборудование и эффекты примененных лекарств а также может интерпретировать полученную информацию. Он должен присутствовать с животным во время процедуры, составлять отчет о физиологическом статусе животного, глубине анестезии и других событиях, которые могут происходить с животным во время процедуры.

2. Отчет при проведении обезболивания:

  • электронный или бумажный
  • регистрация проводится по крайней мере каждые 5 минут на стабильных пациентах и более часто на нестабильных пациентах;

Регистрация всего, что проверяется, и любые существенные события, например, массивная кровопотеря.

Управление данными и выявление тенденций.

3. Наблюдение при использовании наших чувств. К сожалению, наши чувства особенно нечувствительны к таким параметрам, как насыщение гемоглобина кислородом, давление углекислого газа или артериальное кровяное давление. В связи с этим для мониторинга используются приборы.

4. Приборы, которые обеспечат более подробную информацию и дезинформацию.

К истории анестезиологических неудач у человека: пульсоксиметр и капнограф были теми двумя инструментами, которые «как могли ожидать, помогут предотвратить» связанные с анестезией патологии или смертность, при условии, что приборы «будут применяться и использоваться правильно, функционировать непрерывно, и данные, полученные от мониторов, будут интерпретироваться и учитываться соответствующим образом».

Параметры, которые могут быть мониторированы

a) Частота пульса, ритмичность и качество.

Важно оценивать как частоту сердечных сокращений, так и частоту пульса, особенно при отсутствии электронных мониторов. Измеряйте периферический пульс, так как он дает больше информации о периферической перфузии.

Частота пульса:

  • Собаки >40<150
  • Кошки >60<200
  • Лошади >25<50

Нормальная частота пульса зависит от:

  • Стимуляции ноцицепторов
  • Лекарственных веществ
  • Патологий

Очень низкая частота пульса снижает минутный объем сердца в незначительной степени.

Частый пуль должен быть регулярными (синусовый ритм) или меняться регулярно в соответствии с дыхательными движениями (синусовая аритмия). Учащение пульса при вдыхании и снижение частоты при выдыхании.

b) Электрокардиограмма (ЭКГ) предоставляет информацию только об электрической деятельности в сердце. Никакой информации о выбросе. Помните, что кардиограмма – в действительности векторная диаграмма потоков, протекающих в сердце во время деполяризации и реполяризации, таким образом, форма комплексов будет меняться в зависимости от положения электродов относительно сердца. Это может привести к изменению морфологии комплексов, если сердце перемещается в грудной полости, например, во время вентиляции.

Вопросы, которые надо задать при просмотре кардиограммы:

  • Является ли ритм регулярным, т.е. интервалы RR имеют равные промежутки? Если нет, тогда есть аритмия.
  • Представлены ли комплексы QRS? Они выглядят нормальными?
  • Приходится ли на каждый комплекс QRS зубец P; есть ли между ними взаимосвязь? Если есть зубцы P, но они не связаны с комплексами QRS, присутствует некоторая степень сердечной блокады.
  • Имеют ли комплексы QRS нормальную морфологию, или они широкие или неправильные? Широкие и неправильные комплексы часто указывают на эктопию желудочков. Если они частые, проверьте, соответствует ли каждому сокращению комплекс. Если есть, то это является менее прогностически плохими признаком, чем если нет выброса. Если нет, то показано введение желудочковых антиаритмических препаратов например, ксикаина.
  • Являются ли волны T максимальными/большими или очень маленькими или отсутствующими? Проверьте калий. Есть изменения в кардиограмме, которые не могут быть объяснены изменением положения тела животного в пространстве в течение введения обезболивающих средств?

c) Артериальное кровяное давление

Систолическое 100-140 mmHg – у некоторых видов охотничьих собак может быть физиологическая гипертензия

Диастолическое 60-90 mmHg

Среднее – это не половина разницы между систолическим и диастолическим давлением. Это – среднее значение по циклу и приблизительно рассчитывается как:

Среднее = диастолическое + (систолически-диастолическое)/3

Давление необходимо поддерживать на уровне не ниже 60 mmHg, чтобы поддержать перфузию органов (70 mmHg у лошадей, чтобы поддержать перфузию мышц).

Способы измерения кровяного давления

Непрямой окклюзионный

Окклюзионная пневматическая манжета помещается проксимальнее датчика. Давление в манжете увеличивают до тех пор, пока дистально помещенный датчик не детектирует отсутствие тока крови. Затем давление постепенно снижают, пока не появится ток крови. Давление в манжете в этот момент равняется систолическому давлению. Среднее и диастолическое давление иногда трудно оценить, но имеют эквивалентных значения, когда изменения тока крови максимальные (среднее) и минимальное (диастолическое). Ширина окклюзионной манжеты должна составить приблизительно 60% окружности конечности, на которую накладывается. Одевайте манжету на цилиндрическую часть конечности, то есть не выше колена или локтя. Хвост тоже может успешно использоваться, если мех не очень толстый.

Непрямая осциллометрия – одна манжета одета, как описано выше, но датчик включен в систему манжеты. В манжете измеряются изменения или колебания давления в конечности с обратным импульсом, а давление в манжете регистрируется при различных изменениях в давлении пульса, и выдается систолическое, общее и диастолическое давление.

Прямой метод

Этот метод является золотым стандартом и должен использоваться, когда есть значительные изменения стабильности сердечнососудистой системы или когда возможна массивная кровопотеря. Он основан на размещении внутриартериальной канюли и подсоединение ее на преобразователь давления через жидкую колонку. Давление измеряется или в электронном виде, или посредством анероидного манометра.

Преимуществом метода является непрерывность измерения, и можно проводить мониторинг через определенные интервалы.

Неудобства и противопоказания:

  • Необходим опыт постановки катетера
  • Кровоизлияния (если происходит разъединение)
  • Тромбоз
  • Инфекция и небрежная постановка.

Артерии, подходящие для постановки канюли

Пястная, плюсневая, слуховая (лицевые только у лошадей), бедренные (с осторожностью, поскольку смещение канюли на этом участке может привести к формированию массивных гематом и снижению кровотока).

c) Центральное венозное давление (CVP)

Адекватность кровообращения может быть определена за счет измерения давления в правом желудочке; в свою очередь, функцию правой половины сердца можно оценить, а количество вводимой внутривенно жидкости может быть мониторировано.

Нормальный уровень центрального венозного давления составляет 0-10 cmH2O

Низкое центральное венозное давление:

  • Низкий ОЦК или гиповолемический шок
  • Увеличение внутригрудного отрицательного давления

Лечение- введение жидкостей (20 мл/кг). Болюсно введите и наблюдайте за динамикой ЦВД. Если ЦВД кратковременно повышается и затем быстро снижается в исходное состояние, добавьте количество жидкости. Если ЦВД повышается и возвращается в исходное состояние медленно, то жидкости введено достаточно. Если ЦВД повышается и остается высоким, то количество превышает возможности правой половины сердца и введение жидкости необходимо прекратить.

Высокое центральное венозное давление:

  • Гипергидратация с повышенным венозным возвратом
  • Правосторонняя сердечная недостаточность или стеноз легочной артерии
  • Положительная нагнетательная вентиляция, valsalva manoeuvre, напряжение
  • Повышение внутригрудного давления, например, пневмоторакс

e) Образование мочи

Продукция мочи сохраняется на протяжении всей анестезии, пока поддерживается артериальное почечное давление, таким образом, образование мочи может использоваться как грубый индикатор адекватной перфузии органа. Это предполагало, что изначально почечная функция была нормальной и что антидиуретический гормон не выделяется во время анестезии как результат стресса в ответ на анестезию и операцию. Продукцию мочи меньше чем 0.5мл/кг/час считают неадекватной, и много авторов используют величину в 1 мл/кг/час как значение, которое показывает нормальную почечное перфузию и адекватный внутрисосудистый объем циркулирующий крови.

Катетеризация мочевого пузыря и закрытая система сбора – единственный точный способ оценить образование мочи.

f) Капнометрия – мониторинг парциального давления углекислого газа или концентрации в выдыхаемом воздухе. Комбинированные приборы часто определяют количество кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе и летучие анестетики. Показания давления углекислого газа в артериях при непрямом измерении у здоровых животных без проведения вентиляции/перфузии может разниться. Наряду с этим у тяжелых пациентов может измеряться градиент напряжения углекислоты в артериях для определения ошибки.

g) Цвет слизистых оболочек

  • Субъективность оценки.
  • Зависит от цвета окружающих тканей, пигментации, анемии и сосудистого тонуса.
  • Цианоз можно выявить только если процент гемоглобина, насыщенного кислородом, ниже 75-85%.

h) Пульсоксиметрия

  • Насыщенность гемоглобином кислородом.
  • Определяет «красноту» капиллярной крови методом абсорбции.
  • Дифференцирует артериальный, венозный, пульсирующий и непульсирующий поток.
  • Не действует при пигментированной коже, областях с вазоконстрикцией, при пониженном давлении.

i) Кровопотери

Ее необходимо мониторировать для того, чтобы поддерживать адекватный объем циркулирующей крови и достаточную концентрацию кислорода.

Оценивайте объем циркулирующей крови у животных и затем определяйте 10 %, 20%-ые и 30%-ые объемы.

Выявление кровопотерь может осуществляться следующими методами:

I) Зная, сколько тампонов было использовано, и оценив степень их насыщенности, можно узнать количество крови на тампонах.

II) Зная вес сухих тампонов и вес после впитывания ими крови, можно узнать вес впитавшейся крови. Каждый миллилитр крови весит приблизительно 1.06 гр.

III) Необходимо учесть количество потерь крови на салфетках, полу и в аспирирующем резервуаре.

IV) Таким образом, будет определен объем крови, в значение которого также входит и объем вводимых солевых растворов. В связи с этим необходимо учитывать объем вводимых жидкостей и вычитать его из суммарного объёма крови, что даст фактическое количество потерянной крови.

Кровопотери менее 20% можно возместить кристаллоидами (в объеме в 3 раза больше объема кровопотери).

Кровопотери 20-30% крови необходимо возмещать коллоидами (объем инфузии равен количеству потерь).

Кровопотери более 30% требует кровезаменителей, чтобы восстановить кислородную ёмкость крови, белки плазмы и факторы свертывания. Вместе с тем, есть осложнения при переливании крови, такие как несовместимость крови, иммуносупрессия, в связи с чем она должна проводится только при наличии показаний.

Цель состоит в том, чтобы поддержать уровень циркулирующего гемоглобина на уровне более 70 г/л и адекватным объем циркулирующей крови. Вместе с тем, переливания крови могут иметь осложнения, включая несовместимость крови, иммуносупрессию, и поэтому должны использоваться только в случае явной необходимости.

j) Температура

Значительные различия между глубокой и периферическая температурой тела будут указывать на неадекватную периферическую перфузию или наличие шока или выраженную вазоконстрикцию.

k) Минутный объем сердца – золотой стандарт в контроле насосной функции сердца. До недавнего времени измерение минутного объема сердца было технически трудной и инвазивной процедурой, требующей постановки катетера в легочную артерию. Это означало, что за исключением одного или двух специальных ветеринарных центров процедура применялась только как исследовательская. Однако с появлением литиевого растворителя и анализом контура пульса, это измерение становится более применимым в клинической практике. Литиевое растворение (или Lidco) включает ионный чувствительный электрод с постановкой артериального и венозного катетера. Определенная доза лития вводится внутривенно, и артериальная кровь берется для определения концентрации лития. Ударный объем сердца может быть рассчитан по кривой растворения (принцип Fick). На основании его величины и ЧСС рассчитывается минутный объем сердца.

Ударный объём сердца будет зависеть от емкости сердца, то есть венозного возврата, сокращаемости сердца (зависит от патологий миокарда или лекарственных веществ) и системного сосудистого сопротивления или постнагрузки.

В некоторых мониторах форма кривой артериального давления связана с минутным объемом сердца, поэтому изменения формы кривой будет подразумевать изменения в минутном сердечном объеме (Lidco плюс), делая мониторинг намного менее инвазивным.

Другие методы оценки минутного объема сердца, популярные в настоящее время в гуманной медицине, включают доплерографию аортального корня с вычислениями объема и потока. Это вообще чреспищеводная эхокардиография (TOE), но трансторакальные мониторы также используются с этой целью. Их использование в ветеринарных пациентах также ограничено, но есть сообщения об использовании техники у лошадей и других видов животных.

Какой мониторинг проводить?

Степень мониторирования животного, который проводят у животных под анестезией, будет зависеть от продолжительности процедуры, проводимой операции и патологического состояния животного.

Абсолютный минимум – человек, непрерывно оценивающий глубину анестезии животного, дыхание и частоту пульса. Пульсоксиметр и капнограф были процитированы как два электронных монитора, которые имеют основное значение в мониторинге при анестезии.


Источник: http://www.biovitar.ru

Дата размещения статьиДата размещения статьи: 20.05.2011
« Все статьи